Hoja de Registro Clínico de Enfermería para Primer Nivel de Atención.
En esta ocasión revisaremos los elementos que conforman la Hoja de Enfermería para Primer Nivel, así el llenado de la misma.
Comenzaremos por revisar el formato...
Parte frontal:
Reverso:
Como se puede apreciar, este formato se encuentra constituido por diversos elementos, los cuales se encuentra numerados y agrupados en diferentes categorías, con fines didácticos desglosaremos la hoja de registro para poder conocer la información requerida en ella y las instrucciones de llenado.
El primer grupo de información lo conforman los "datos de identificación", y se compone de los siguientes elementos:
DATOS
DE IDENTIFICACIÓN
|
||||||||||||||||||
Jurisdicción: (1)
|
Municipio: (2)
|
Localidad: (3)
|
||||||||||||||||
Unidad de Salud: (4)
|
No. Afiliación/Expediente: (5)
|
Género: (7)
|
||||||||||||||||
Nombre: (6)
|
Edad: (9)
|
|||||||||||||||||
Fecha de nacimiento: (8)
|
Ocupación: (10)
|
|||||||||||||||||
Domicilio actual: (11)
|
Teléfono: (12)
|
|||||||||||||||||
No.
|
CONCEPTO
|
DESCRIPCIÓN
|
1
|
Jurisdicción
|
Anotar
el número y nombre completo de la Jurisdicción Sanitaria a la cual corresponde
la unidad.
|
2
|
Municipio
|
Anotar el nombre completo del
Municipio a la cual corresponde la unidad.
|
3
|
Localidad
|
Anotar
el nombre de la localidad en la cual se ubica la unidad. Para áreas urbanas,
registre el nombre de la colonia.
|
4
|
Unidad
de Salud
|
Anote el tipo y nombré de la unidad
médica donde se da la atención.
|
5
|
No.
de Expediente / Afiliación
|
Anotar
el número del expediente clínico asignado al usuario o en su caso su número
de afiliación al seguro popular.
|
6
|
Nombre
|
Anotar
nombre y apellidos completos, del usuario iniciando por apellido paterno,
materno y nombre (s).
|
7
|
Género
|
Marcar
con una X el cuadro correspondiente a M si es mujer y H si es Hombre.
|
8
|
Fecha
de Nacimiento
|
Anotar
con números arábigos día, mes y año de la fecha de nacimiento.
Utilizando
dos números para el día, dos para el mes y cuatro para el año (ejemplo
02/05/2007).
|
9
|
Edad
|
Registre
con números arábigos la edad cumplida del usuario. Para menores de un mes
anote en días asignando a continuación la letra "D", para niños
mayores de un mes, pero menores de un año anote los meses asignando la letra
"M", para usuarios mayores de un año, los años consignando la letra
"A" ejemplo 2D (2 días).
|
10
|
Ocupación
|
Asentar
la ocupación del usuario
|
11
|
Domicilio
actual
|
Anotar
domicilio del usuario calle, número exterior e interior, colonia, municipio o
localidad y código postal.
|
12
|
Teléfono
|
Registrar
el teléfono fijo o celular que refiera el usuario, incluir lada. En caso de
no tener teléfono anotar un número donde se pueda localizar.
|
Continuamos con la "Identificación de determinantes de riesgo"
IDENTIFICACIÓN
DE DETERMINANTES DE RIESGO
|
|||||||||||||||||
Condiciones de la
vivienda
|
Sociales y
Familiares
|
Heredo Familiar
|
Personales
|
||||||||||||||
Disposición de excretas (13)
|
Opciones de
Recreación
(23)
|
Diabetes
Mellitus (26)
|
Estado Civil (31)
|
||||||||||||||
Abastecimiento de agua (14)
|
Ejercicio (32)
|
||||||||||||||||
No. Cuartos (15)
|
Hipertensión
Arterial (27)
|
Religión (33)
|
|||||||||||||||
Piso (16)
|
Grupo Rh (34)
|
||||||||||||||||
Techo (17)
|
Grupos de
apoyo (24)
|
Enfermedad
Mental (28)
|
Alergias (35)
|
||||||||||||||
Paredes (18)
|
Higiene Personal (36)
|
||||||||||||||||
Exposición de humo de leña (19)
|
No. Integrantes
de la Familia (25)
|
Cáncer (29)
|
Cartilla Nacional de
Salud (37)
|
||||||||||||||
Disposición de basura (20)
|
SI
|
NO
|
P
|
||||||||||||||
Animales Domésticos (21)
|
Enfermedades
Endémicas de Riesgo
|
Fecha
|
|||||||||||||||
Fauna nociva (22)
|
Fecha
|
||||||||||||||||
No.
|
CONCEPTO
|
DESCRIPCIÓN
|
13
|
Disposición
de excretas
|
Especificar
si cuenta con excusado con drenaje o fosa séptica, letrina o excreta al ras
del suelo.
|
14
|
Abastecimiento
de agua
|
Registrar
las fuentes de obtención del agua. Ejemplo: potable, pozo, deposito, arroyo ,
etc
|
15
|
Número
de cuartos
|
Anotar
el número de cuartos con los que cuenta la vivienda. Incluyendo cocina.
|
16
|
Piso
|
Registrar
si el piso es; de cemento, tierra, madera u otros.
|
17
|
Techo
|
Registrar
si el techo es de concreto, lámina o material de la región.
|
18
|
Paredes
|
Registrar
si las paredes son de block, ladrillo, adobe, cartón, lámina o material de la
región.
|
19
|
Exposición
de humo de leña
|
Anotar
Si está o No expuesta al humo de leña, material inflamable, etc.
|
20
|
Disposición
basura
|
Registrar
si se deposita la basura a cielo abierto, la queman, entierran o utilizan
camión recolector.
|
21
|
Animales
domésticos
|
Registrar
el número y tipo de animales
domésticos en su domicilio.
|
22
|
Fauna
nociva
|
Registrar
el tipo de animales nocivos que sí; encuentran en la vivienda.
|
23
|
Opciones
de recreación
|
Registrar
si el lugar Cuenta con cines, parques, canchas deportivas u otros lugares de
recreación.
|
24
|
Grupos
de apoyo
|
Registrar
si pertenece a un grupo de apoyo y especificar.
|
25
|
Número
de integrantes de la familia
|
Anotar
el número de personas que habitan en la vivienda.
|
26
|
Diabetes
mellitus
|
Escribe
el parentesco familiar de la persona que padece Diabetes mellitus
|
27
|
Hipertensión
arterial
|
Escribe
el parentesco familiar de la persona que padece Hipertensión Arterial.
|
28
|
Enfermedad
mental
|
Escribe
el parentesco familiar de la persona que padece alguna enfermedad mental.
|
29
|
Cáncer
|
Escribe
el parentesco familiar de la persona que padece algún tipo de cáncer.
|
30
|
Enfermedades
endémicas de riesgo
|
Registrar
el tipo de enfermedad, de acuerdo ¡a la región y prevalencia
|
31
|
Estado
civil
|
Anotar
si el usuario es soltero, casado, viudo, divorciado, unión libre.
|
32
|
Ejercicio
|
Registrar
si el usuario realiza ejercicio, cuantas veces a la semana. Ejemplo: anotar
3x7 (3 días a la semana).
|
33
|
Religión
|
Anotar
el tipo de creencias y prácticas considerada como espirituales o sagradas
para la persona.
|
34
|
Grupo
Rh
|
Solicitar
al usuario se realice este estudio de laboratorio y que lo presente el día de
la consulta para anotar de manera correcta esta información.
|
35
|
Alergias
|
Registrar
el tipo de substancia (alimento, fármaco o sustancias del medio ambiente)
ante la cual se altera el organismo de la persona.
|
36
|
Higiene
personal
|
Anotar
la frecuencia de la higiene corporal: días/semana.
|
37
|
Cartilla
Nacional de Salud
|
Registrar
de acuerdo a grupo etario, y a la fecha de expedición:
"SI"
se la entregó en el momento de la valoración.
"NO"
no tiene cartilla y no se cuenta con material para entrega
"P"
registrar SI ó No presenta en el momento de la atención.
|
A continuación se muestra la "Valoración, somatometría y signos vitales"
VALORACIÓN
SOMATOMETRÍA Y SIGNOS VITALES
|
|||||
Indicador
|
Fecha
(38)
|
Dato
|
Indicador
|
Fecha
(38)
|
Dato
|
Peso (39)
|
Perímetro Abdominal (44)
|
||||
Talla (40)
|
Pulso (45)
|
||||
Índice de Masa Corporal (41)
|
Respiración (46)
|
||||
Circunferencia de Cintura (42)
|
Tensión Arterial (47)
|
||||
Perímetro Cefálico (43)
|
Temperatura (48)
|
||||
No.
|
CONCEPTO
|
DESCRIPCIÓN
|
38
|
Fecha
|
Registrar
la fecha en que acude el usuario a la atención.
|
39
|
Peso
|
Registrar en
kilogramos el peso del usuario.
|
40
|
Talla
|
Registrar
en metros y centímetros la talla del usuario.
|
41
|
IMC
|
Calcular el índice
de Masa Corporal de acuerdo a la siguiente fórmula :
Peso entre Talla al
cuadrado.
Ejemplo: usuario
con un peso de 50 kg y talla de 1.50mt
IMC = 50kg / (1.50mts X 1.50mts) = 22.2
Se clasifica de
acuerdo a los siguientes resultados:
IMC < de 18.5
bajo peso
IMC de 18.5 A 24.9
normal
IMC > de 25.0 a
29.9 sobrepeso
IMC > de 30.0 a
34.9 obesidad grado I
IMC > de 35 a
39.9 obesidad grado II
IMC > de 40 o más
obesidad grado III
|
42
|
Circunferencia
de cintura
|
Registrar
el resultado de la medición de la cintura en centímetros, ejemplo: 90cm,
110cm.
|
43
|
Perímetro
cefálico
|
Registrar
la medición obtenida de la circunferencia de la cabeza (pasa por los meatos
auditivos externos y los bordes superiores de las órbitas) registrando en
centímetros.
|
44
|
Perímetro
abdominal
|
Registrar
la medición obtenida del punto medio entre la última costilla y la parte
superior de la cresta iliaca (cadera). Registrando en centímetros.
|
45
|
Pulso
|
Registrar
el número de veces que pasa la sangre por las arterias en un minuto
(pulsaciones por minuto).
|
46
|
Respiración
|
Anotar
el número de veces en que se expanden los pulmones del usuario al inspirar y
expirar por minuto.
|
47
|
Tensión
arterial
|
Indicar
las cifras sistólica y diastólica, mínima y máxima ejemplo: 120/80.
|
48
|
Temperatura
|
Anotar
la temperatura corporal del usuario en grados centígrados.
|
El siguiente grupo de información se compone por el rubro de "Nutrición".
NUTRICIÓN
|
Bajo Peso (49)
|
Peso Normal (50)
|
Sobrepeso (51)
|
Obesidad Grado I
(52)
|
Obesidad Grado II
(53)
|
Obesidad Grado III
(54)
|
Desparasitación
(55)
|
Vitamina “A” Recién
Nacido (56)
|
Vitamina “A”
Lactante (57)
|
Vitamina “A” Niño
(58)
|
Ácido Fólico (59)
|
Vida Suero Oral
(60)
|
Hierro (61)
|
Niños de 6 meses a
9 años
|
Adolescentes
|
Embarazada
|
Embarazada con
anemia
|
No.
|
CONCEPTO
|
DESCRIPCIÓN
|
49
|
Bajo
peso
|
Marcar
con una "X" a que grupo pertenece después de obtener el índice de
masa corporal, con referencia en los valeres de la tabla en el número 41 de
este instructivo.
|
50
|
Peso
normal
|
Marcar
con una "X" a que grupo pertenece después de obtener el índice de
masa corporal con referencia en los valores de la tabla en el número 41 de
este instructivo.
|
51
|
Sobrepeso
|
Marcar
con una "X" a que grupo pertenece después de obtener el índice de
masa corporal con referencia en los valores de la tabla en el número 41 de
este instructivo.
|
52
|
Obesidad
grado I
|
Marcar
con una "X" a que grupo pertenece después de obtener el índice de masa
corporal con referencia en los valores de la tabla en el número 41 de este
instructivo.
|
53
|
Obesidad
grado II
|
Marcar
con una "X" a que grupo pertenece después de obtener el índice de
masa corporal con referencia en los valores de la tabla en el número 41 de
este instructivo.
|
54
|
Obesidad
grado III
|
Marcar
con una "X" a que grupo pertenece después de obtener el índice de
masa corporal con referencia en los valores de la tabla en el número 41 de
este instructivo.
|
55
|
Desparasitación
|
Administrar
vía Oral albendazol dos veces al año en Semanas Nacionales de Salud,
registrando la dosis administrada con una "X".
|
56
|
Vitamina
“A” recién nacido
|
Registrar
con una "X" la aplicación de vitamina "A" a recién
nacidos 1 gota.
|
57
|
Vitamina
“A” lactantes
|
Registrar
con una "X" la aplicación de vitamina "A" 6 a 11 meses 2
gotas.
|
58
|
Vitamina
“A” niños
|
Registrar
con una "X" la aplicación de vitamina "A" 1 a 4 años 4
gotas.
|
59
|
Ácido
fólico
|
Registrar
la dotación entregada
|
60
|
Vida
Suero Oral
|
Registrar
dotación entregada de forma permanente y en Semanas Nacionales de Salud.
|
61
|
Hierro
|
Registrar
con una "X" la aplicación de Hierro :
En
los niños de 6 meses a 4 años de edad cuando por datos clínicos o por laboratorio
se diagnostique anemia se administrarán por vía oral, 2ml del suplemento una
vez al día, durante seis meses.
En
los niños de 5 a 9 años de edad, únicamente cuando por clínica o por laboratorio
se diagnostique anemia; la dosis será de 2ml del suplemento al día por vía
oral, durante seis meses.
Adolescentes
de 10 a 19 años de edad, únicamente cuando por clínica o por laboratorio se
diagnostique anemia; la dosis será de una tableta vía oral diaria durante
tres meses.
Tabletas
para adolescentes, mujeres embarazadas, caja con 30 (Clave de Medicamentos
del Sector Salud 2710)
|
Avanzando en la hoja de registros, encontramos el componente de "Vacunación"
VACUNACIÓN
(62)
|
|||||
Esquema Completo Según Edad
|
|||||
V
a
c
u
n
a
s
A
p
l
i
c
a
d
a
s
|
Vacuna
|
Fecha / Dosis
|
|||
1ª
|
2ª
|
3ª
|
Refuerzo
|
||
BCG
|
|||||
Pentavalente
|
|||||
Rotavirus
|
|||||
Hepatitis B
|
|||||
Sabin
|
|||||
Neumococo Conjugado
|
|||||
Influenza
|
|||||
DPT
|
|||||
SRP
|
|||||
VPH
|
|||||
SR
|
|||||
Neumococo 23 Valente
|
|||||
TD
|
|||||
Otros
|
|||||
No.
|
CONCEPTO
|
DESCRIPCIÓN
|
62
|
Vacunación
|
Identificar
las vacunas correspondientes de acuerdo a la edad y registrando la fecha de
administración con números arábigos, dos números para el día, dos para mes y
dos para el año (Ejemplo: 15/08/10).
|
Continua el rubro "Ingesta de medicamentos"
INGESTA DE
MEDICAMENTOS (63)
|
||
No.
|
CONCEPTO
|
DESCRIPCIÓN
|
63
|
Ingesta
de medicamentos
|
Anotar
tipo y dosis de medicamentos que actualmente ingiere.
|
Proseguimos con el grupo denominado "Pomoción de la Salud"
PROMOCIÓN
DE LA SALUD (64)
|
|||
Incorporación al Programa de Salud
|
|||
Alimentación Correcta
|
|||
Higiene Personal
|
|||
Actividad Física
|
|||
Cuidados al Recién Nacido del Niño y
Lactancia Materna
|
|||
Salud Bucal
|
|||
Desarrollo y Estimulación Temprana
|
|||
Prevención de Cáncer Mamario
|
|||
Prevención de Cáncer Cervico Uterino
|
|||
Salud Sexual y Reproductiva
|
|||
Infecciones de Transmisión Sexual, VIH/SIDA
|
|||
Consejería Anticonceptiva
|
|||
Envejecimiento Saludable
|
|||
Prevención y Tratamiento de Adicciones
|
|||
Prevención de Enfermedad Prostática
|
|||
Signos y Síntomas de Alarma (IRAS y EDAS) a
madres y/o responsables
|
|||
Sobrepeso, Obesidad, Diabetes Mellitus,
Hipertensión Arterial y Dislipidemias
|
|||
Entorno Favorable a la Salud (Vivienda, Áreas
de trabajo, Escuelas)
|
|||
Dueños Responsable de Animales de Compañía
|
|||
Prevención de Tuberculosis
|
|||
Cultura para la Donación de Órganos
|
|||
Capacitación a Madres (Estimulación,
Prevención de Accidentes en menores de 5 Años, Obesidad y Sobrepeso, Cuidados
del Recién Nacido, desnutrición)
|
|||
Prevención de Accidentes
|
|||
Incorporaciones a Sesiones o GAM
|
|||
No.
|
CONCEPTO
|
DESCRIPCIÓN
|
64
|
Promoción
de la salud
|
Anotar
una "X" dentro de la columna de la izquierda el tema otorgado al usuario.
|
Un rubro más es el de "Detección de problemas de salud"
DETECCIÓN
DE PROBLEMAS DE SALUD
|
|||||||
Detección
|
Fecha
|
Normal
|
Sospechoso
|
Detección
|
Fecha
|
Normal
|
Sospechoso
|
Colesterol (65)
|
Agudeza Visual (72)
|
||||||
Hipertensión (66)
|
Tuberculosis (73)
|
||||||
Diabetes Mellitus (67)
|
Tamiz Metabólico (Fecha/Folio/Resultado)
(74)
|
||||||
Triglicéridos (68)
|
|||||||
Cáncer Cérvico Uterino (69)
|
|||||||
Cáncer Mamario (70)
|
|||||||
Virus Papiloma Humano (71)
|
|||||||
No.
|
CONCEPTO
|
DESCRIPCIÓN
|
65
|
Colesterol
|
Anotar
las cifras obtenidas en el dispositivo.
Normal:
150-200mg/dl
Bajo
riesgo: 200mg/dl
Riesgo
Intermedio: 200-300 mg/dl
Alto
riesgo: + 300mg/dl
|
66
|
Hipertensión
arterial
|
Anotar
las cifras obtenidas
120
/ 80mmHg óptima
121-129
/ 81-84mmHg normal
130-139
/ 85-89 mHg normal alta
Arriba
de 139 / 89 mmHg sospechoso
|
67
|
Diabetes
mellitus
|
Anotar
las cifras obtenidas del glucómetro.
Ayuno
8hrs: 60-99 Normal; + 100 sospechoso
Sin
ayuno 70-139'Normal; + 140 sospechoso
|
68
|
Triglicéridos
|
Anotar
las obtenidas del dispositivo.
Normal
-150mg/dl
Limítrofe
alto 150-199mg/dl
Alta
200- 449mg/dl
Muy
alto + 500 mg/dl
|
69
|
Detección
de cáncer cérvicouterino
|
Registrar la fecha
de la última citología realizada y en cuanto lleguen los resultados registrar
con una "X" si es normal, o especificar el resultado si es
sospechoso.
|
70
|
Detección
de cáncer mamario
|
Registrar la fecha
de la última: 1 = exploración mamaria y 2 = mastografía y si es normal o
sospechoso se anota una "X".
|
71
|
Detección
de virus de papiloma humano
|
Registrar la fecha
de la última toma de híbrido y en cuanto lleguen los resultados registrar con
una "X" si es normal, o especificar el resultado si es sospechoso.
|
72
|
Detección
de agudeza visual
|
Registrar la fecha
de valoración, y marcar con una "X" si se encuentra dentro de los
parámetros normales o si es sospechoso.
|
73
|
Detección
de tuberculosis
|
Registra una
"X" si la basíloscopia da como resultado negativo, sospechoso ó es
un caso positivo.
|
74
|
Detección
de tamiz metabólico
|
Registrar la fecha
de la detección, número de folio y el resultado en cuanto se obtengan.
|
Hemos llegado a la mitad de la Hoja de Registros Clínicos de Enfermería.
Pasemos pues a revisar la segunda parte...
Aquí encontramos el rubro de "Salud Reproductiva de la mujer"
|
SALUD REPRODUCTIVA DE LA MUJER
|
|
SIGNOS DE ALARMA EN LA EMBARAZADA
(86)
|
|
SIGNOS DE ALARMA DURANTE EL PUERPERIO
|
|
Detección
de Sifilis (88)
|
Detección
de VIH (89)
|
|||||
|
|
|
(87)
|
1ª
|
2ª
|
3ª
|
|
||||||
|
Inicio
de Vida Sexual Activa (Edad) (75)
|
|
|
Dolor
Abdominal
|
|
|
Sangrado
Vaginal abundante o permanente
|
|
|
|
|
|
|
|
Ciclo
Menstrual (76)
|
|
|
Fiebre
|
|
|
Sangrado
o salida de líquidos (loquios con mal olor)
|
|
|
|
|
|
|
|
Planificación
Familiar Actual (77)
|
|
|
Acúfenos
|
|
|
Náuseas
o vómito
|
|
|
|
|
|
|
|
Menarca
(78)
|
|
|
Fosfenos
|
|
|
Dolor
abdominal
|
|
|
|
|
|
|
|
Dismenorrea
(79)
|
|
|
Cefalea
|
|
|
Fiebre
|
|
|
|
|
|
|
|
Prácticas
de Riesgo (80)
|
|
|
Edema
de cara manos y pies
|
|
|
Dolor
en el pecho o en alguna de las piernas
|
|
|
|
|
|
|
|
Gestas
(81)
|
|
|
Convulsiones
o ataques
|
|
|
Palidez
de la piel
|
|
|
|
|
|
|
|
Fecha
del Último Parto (82)
|
|
|
Vómitos
incontrolables
|
|
|
Grietas
o enrojecimiento y dolor de los senos
|
|
|
|
|
|
|
|
Cesáreas/Fecha
Última Cesárea (83)
|
|
|
Salida
de líquido amniótico
|
|
|
|
|
|
||||
|
Abortos/Fecha
de Último Aborto (84)
|
|
|
Presencia
de sangrado vaginal
|
|
|
|
|
|
||||
|
Fecha
Última Menstruación (85)
|
|
|
Contracciones
uterinas antes del término del embarazo
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Ausencia
de movimiento fetal después del 5° mes
|
|
|
|
|
|
||||||
No.
|
CONCEPTO
|
DESCRIPCIÓN
|
75
|
Inicio
de vida sexual activa
|
Registrar la edad
de la usuaria cuando inició su actividad sexual.
|
76
|
Ciclo
menstrual
|
Registrar duración
y frecuencia del ciclo menstrual de la usuaria (ejemplo: 5X28 = 5 días cada
28).
|
77
|
Método
de planificación familiar
|
Registrar el tipo
de método de planificación familiar y el tiempo de uso. Ejemplo: DIU 6 meses.
|
78
|
Menarca
|
Registrar la edad
de la primera menstruación.
|
79
|
Dismenorrea
|
Anotar si presenta
o no dolor durante su período menstrual.
|
80
|
Prácticas
de riesgo
|
Registrar si
existen factores de riesgo que condicionen la salud de la usuaria como
relaciones sexuales con múltiples parejas o con parejas del mismo sexo, ITS,
VIH, Hepatitis C, perforaciones (percing) o tatuajes en diferentes partes del
cuerpo.
|
81
|
Gestas
|
Indicar
el número de embarazos que ha teñidlo a la fecha. Es preciso tomar en cuenta
el actual.
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82
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Paras
/ fecha del último parto
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Registrar
el total de partos y la fecha del último parto, anotando con números arábigos
(ejemplo: 4 partos 15-07-2012).
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83
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Cesáreas
/ fecha de la última cesárea
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Registrar
el total de cesáreas que se le han realizado y especificar la fecha del
último (ejemplo: 2 cesáreas /19-02-2012)
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84
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Aborto
/ fecha del último aborto
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Registrar
el número de interrupciones de embarazo con los que ha cursado,
independientemente de la variedad y especificar la fecha de este último,
colocando dos dígitos para el día, dos para el mes y dos para el año.
(ejemplo: 1 aborto/ 25-11-10).
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85
|
Fecha
de última menstruación
|
Registrar
la fecha cuando se presentó la última menstruación.
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86
|
Signos
de alarma en la embarazada
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Registrar
con una X el signo de alarma que se presenta en el momento de la
atención:
Dolor abdominal; Fiebre;
Acúfenos; Fosfenos; Cefalea; Edema de cara, manos y pies; Convulsiones o
ataques; Vómitos incontrolables; Salida de líquido amniótico; Presencia de
sangrado vaginal; Contracciones uterinas antes del término del embarazo; Ausencia
de movimiento fetal después del 5° mes.
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87
|
Signos
de alarma durante el puerperio
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Registrar
con una X el signo de alarma que se presenta en el momento de la atención:
Sangrado
vaginal abundante o permanente; Sangrado o salida de líquidos (loquios) con mal
olor; Náuseas o vómito; Dolor abdominal; Fiebre; Dolor en el pecho o en
alguna de las piernas; Palidez de la piel; Grietas o enrojecimiento y dolor
en los senos.
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88
|
Detección
de sífilis
|
Anotar
la fecha y el resultado de detección de sífilis.
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89
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Detección
de VIH
|
Anotar
la fecha y el resultado de detección de VIH.
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90
|
Climaterio
y menopausia
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Registrar
si la usuaria se encuentra en esta etapa post reproductiva y si ha recibido
atención o tratamiento, escribir la fecha en la que presento amenorrea.
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El siguiente componente de información corresponde a la "Salud Reproductiva del Hombre"
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SALUD REPRODUCTIVA
DEL HOMBRE
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Inicio de Vida Sexual Activa del Hombre
(Edad) (91)
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Prácticas de Riesgo (92)
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Detección de Cáncer de Próstata (93)
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Disfunción Eréctil (94)
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Método Actual de Planificación Familiar
(95)
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No.
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CONCEPTO
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DESCRIPCIÓN
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91
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Inicio
de vida sexual activa del hombre
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Registrar
la edad del usuario cuando inició su actividad sexual.
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92
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Prácticas
de riesgo
|
Registrar
si existen factores de riesgo que condicionen la salud del usuario como
relaciones sexuales con múltiples parejas o con parejas del mismo sexo, ITS,
VIH, Hepatitis C, perforaciones (percing) o tatuajes en diferentes partes del
cuerpo.
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93
|
Detección
de cáncer de próstata
|
Anotar
la fecha con números arábigos, ejemplo (15-05-2012) y el resultado obtenido.
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94
|
Disfunción
eréctil
|
Registrar
sí o no existe incapacidad total o parcial para lograr una erección. En caso
de que aplique mencionar el origen del problema.
|
95
|
Método
actual de planificación familiar
|
Registrar
el tipo de método y el tiempo de uso.
|
No.
|
CONCEPTO
|
DESCRIPCIÓN
|
96
|
Problema
|
Escribir el
problema de salud detectado al momento de la valoración.
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97
|
Etiología
/ Origen
|
Detectar que
ocasiona el problema y registrarlo.
|
98
|
Signos
y síntomas
|
Signos: registrar
las manifestaciones objetivas; Síntomas; registrar aquellos datos que solo
puede sentir el usuario al momento de la exploración y que influyan en algún
cambio en su salud.
|
Hemos llegado a la parte medular del formato, y consiste en plasmar el las siguientes etapas del Proceso Atención de Enfermería.
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PROBLEMA (96)
|
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ETIOLOGIA/ORIGEN (97)
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SIGNOS Y SÍNTOMAS (98)
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PLANEACIÓN
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Diagnóstico de Enfermería (99)
|
Objetivo (100)
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Intervenciones (101)
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Evaluación (102)
|
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|
|
|
No.
|
CONCEPTO
|
DESCRIPCIÓN
|
99
|
Diagnóstico
de enfermería
|
Este se estructura
identificando el problema y complementando con la frase "relacionado
con", agregando la etiología con la frase "manifestado por",
adicionando lo signos y síntomas; así estructuramos el diagnóstico de
Enfermería.
Ejemplo: diarrea
relacionado con hábitos higiénicos deficientes manifestado por dolor y
evacuaciones.
Ejemplo: Déficit de
conocimientos relaciona los con mala interpretación de la información, manifestado
por deficiencia en el seguimiento de las indicaciones.
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100
|
Objetivo
|
Se
inicia con un verbo en infinitivo y se plasmará la intención al paciente, marcando,
en que tiempo, donde, a quien.
Ejemplo:
mejorar el estado de hidratación del paciente en un período de 2 horas en la
unidad de salud.
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101
|
Intervenciones
|
Registrar
los cuidados y acciones aplicadas, basados en el criterio y el conocimiento
clínico que realiza un profesional de enfermería para mejorar los resultados de
la persona, familia o comunidad.
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102
|
Evaluación
|
Anotar
los signos, síntomas, de una revaloración sobre el problema encontrado, que
reflejen un cambio favorable o desfavorable del usuario de acuerdo a la
ejecución de intervenciones plasmadas.
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Aprovecharemos para hacer un repaso del Proceso Atención de Enfermería...
Recordemos, la NOM-019-SSA3-2013, para la práctica de enfermería en el Sistema Nacional de Salud, define al PAE como: una herramienta metodológica, que permite otorgar cuidados a las personas sanas o enfermeras a través de una atención sistematizada e integral; y se compone de cinco etapas.
Valoración consiste en el proceso de reunir
todos los datos posibles, necesarios para los cuidados del
paciente.
Dicho proceso es continuo pues a lo largo de su trabajo no debe cesar de observar, consultar, cuestionar y recopilar datos relativos a cada uno de los pacientes.
Diagnóstico de enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas humanas de la persona, familia o comunidad ante procesos vitales o problemas de salud reales o potenciales.
NANDA Internacional (2014) señala que existen cuatro tipos de diagnósticos de enfermería:
- Reales: es un juicio clínico con respecto a una respuesta humana indeseable a una condición de salud/proceso vital que existe en un individuo, familia o comunidad.
- De riesgo: es un juicio clínico con respecto a la vulnerabilidad de un individuo, familia o comunidad de desarrollar una respuesta humana indeseable a una condición de salud/proceso vital.
- De promoción de la salud: es un juicio con respecto a la motivación y el deseo de mejorar el bienestar y actualizar el potencial de salud humana.
- De síndrome: es un juicio clínico respecto a un conjunto de diagnósticos enfermeros que suceden juntos y es mejor también abordarlos juntos y con intervenciones similares.
Planeación, en esta etapa se trata de establecer los resultados esperados y las intervenciones de enfermería que lleven al paciente a satisfacer las necesidades identificadas; prevenir, reducir o eliminar problemas; fortalecer las conductas generadoras de salud.
- Resultados esperados: representan los estados, conductas o percepciones del individuo, familia o comunidad ante la intervención del profesional de enfermería; es decir, es lo que se espera que ocurra después de otorgar los cuidados.
- Intervenciones de enfermería: son los tratamientos basados en el criterio y el conocimiento clínico de un profesional de enfermería para mejorar los resultados de la persona, familia o comunidad.
Establezca y lleve a cabo cuidados de enfermería que lleven al paciente a:
- Satisfacer las necesidades encontradas.
- Prevenir, reducir o eliminar problemas.
- Fortalecer las conductas generadoras de salud.
Ejecución es la puesta en marcha del plan de cuidados de enfermería para conseguir los resultados que se ha propuesto, estableciendo coordinación con los integrantes del equipo de salud cuando así se requiera.
Es un momento importante, ya que el contacto con el paciente permite establecer una relación afectiva y efectiva.
Evaluación, como última fase del proceso de enfermería constituye la respuesta del paciente a las acciones planeadas.
La evaluación del logro o no logro de los resultados es la clave para determinar la efectividad del plan y determinar los factores que contribuyen al éxito del mismo.
Si desea profundizar en el Proceso de Atención de Enfermería, le invito a revisar la publicación del blog del Departamento de Enseñanza de la Jurisdicción Sanitaria Texcoco "Proceso Atención de Enfermería", dando clic aquí.
De igual forma si desea ampliar sus conocimientos en cuanto a la elaboración de Planes de Cuidado de Enfermería, puede acceder a la publicación "Proceso de Atención de Enfermería en usuarios con Tuberculosis", dando clic aquí.
La última sección de la Hoja de Registro Clínico de Enfermería se compone por:
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Fecha
(103)
|
|
Enfermera
Responsable/Nombre Completo (104)
|
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Cédula
Profesional (105)
|
|
No.
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CONCEPTO
|
DESCRIPCIÓN
|
103
|
Fecha
|
Anotar
con números arábigos día, mes y año de la aplicación del proceso enfermero.
Utilizando dos números para el día, dos para el mes y cuatro para el año
(ejemplo 14/12/2010).
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104
|
Enf.
Responsable / Nombre completo
|
Escribir
el nombre completo y firma del profesional de enfermería responsable de la
atención
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105
|
Cédula
profesional
|
Cédula
Profesional o Número de Trabajador.
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Así hemos concluido esta publicación, esperando que la información proporcionada sea de utilidad, tanto para los trabajadores en activo, como para los recursos humanos en formación de la carrera de enfermería.
Si desea descargar la Hoja de Registro Clínico de Enfermería para Primer Nivel de Atención, así como su instructivo... puede hacerlo en la página: https://sites.google.com/view/lacienciayelartedelcuidado/documentos puede acceder a ella dando clic aquí.
Fuente:
- Secretaría de Salud (ND). Manual de Procedimientos en Tuberculosis para Personal de Enfermería. México.
- Secretaría de Salud (2013). NOM-019-SSA3-2013, para la práctica de enfermería en el Sistema Nacional de Salud. México.
- Secretaría de Salud. (2011). Lineamiento General para la Elaboración de Cuidados de Enfermería. México.
- Secretaría de Salud. (2013). Hoja de Registro de Enfermería para Primer Nivel de Atención. Instituto de Salud del Estado de México. México.
*Imágenes tomadas de Internet, con fines educativos e ilustrativos, sin afán de lucro.
