Hoja de Detecciones, SINBA-SIS-DET-P

Sistema Nacional Básico en Materia de Salud.

Objetivo.

Asegurar la disponibilidad de información de mayor calidad a un menor costo de producción, para los programas de salud y Seguro Popular, que sirva de evidencia para:

•Evaluación de los programas de salud. •Planeación de Políticas Públicas. •Asignación de recursos basada en evidencia.

Descripción de la Hoja Diaria de Detecciones.

La Hoja Diaria de Detecciones tiene como objetivo principal captar la información de las atenciones otorgadas en este servicio y está conformada por seis apartados principales:

Instrucciones Generales.

Este formato es de uso obligatorio así como su registro en toda Detección realizada al usuario de los servicios de salud. *Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012 en Materia de Información en Salud.

•Este formato debe ser llenado por la persona que realiza la detección.

•La Hoja Diaria de Detecciones, SINBA-SIS-DET-P será considerada válida, siempre y cuando cuenten con: üFecha de atención. üDatos del prestador de servicio. üDatos de identificación del paciente. üAl menos el resultado de una detección.

•La Hoja Diaria de Detecciones, SINBA-SIS-DET-P debe escribir con tinta, letra de molde, sin abreviaturas, utilizar únicamente bolígrafo… …no usar plumas con tinta de gel, pluma fuente, plumón o similares, debido a que los trazos pierden claridad y este tipo de tintas tienden a desaparecer con el tiempo.

•La persona que llene la Hoja es la responsable de su contenido, por lo que se recomienda llenarlo cuidadosamente, plasmando información completa y veraz, poner atención especial en los campos que son de reporte obligatorio*.

•En la parte inferior de cada celda tiene una referencia la cual si es gris registrarse “X” o anote el dato solicitado según la instrucción según corresponda a la actividad realizada. 

Para las columnas numeradas del 1 al 5, sus claves de registro correspondientes se encuentran en la parte superior del formato. 

•Para las celdas en que se requiera anotar números (fechas, peso, edad, etc.) deben usarse números arábigos (0, 1, 2, …, 9).

•Al finalizar la hoja, revisar el llenado. üFecha de atención. üDatos del prestador de servicio. üDatos de identificación del paciente. üAl menos el resultado de una detección.

•…el prestador de servicio es el que garantizará la custodia de las mismas.

•Si la unidad cuenta con equipo de cómputo realice la captura nominal en el Sistema Automatizado de las Detecciones realizadas durante el día, evite el rezago.

Instrucciones Específicas.

Fecha. En la parte superior derecha de la forma anote con números arábigos el día, mes y año a que corresponde la información. *Obligatorio

Datos de identificación de la unidad. Registre la CLUES. "Para este ejemplo utilizaremos la clave del CEAPS San Salvador Atenco" MCSSA000941 *Obligatorio

Datos de identificación del prestador de servicios. Registre la CURP. Este dato será utilizado para identificar la persona que otorga la atención.  *Obligatorio Nombre. Anote el Nombre(s) seguido del Primer Apellido y/o Segundo Apellido del personal responsable que otorga la atención. Mismo que es responsable de registrar y garantizar que los datos son completos y correctos. *Obligatorio

Tipo de personal. Anote la clave de la profesión de la persona que otorga la atención: "5" Pasante de enfermería. "6" Enfermería. "11" TAPS. "88" Otros. *Obligatorio

Cédula profesional.

Anote la cédula profesional, de quien otorga el servicio, escriba con letra de molde y/o números arábigos legibles, acordes a la Cédula profesional.

Obligatorio para todos los profesionales de la salud.

*Este registro no aplica para los pasantes y personal no profesional.

Servicio. Anote la clave del servicio, especialidad o identificación del módulo al que está asignado el prestador del servicio: "1" Consulta general. "3" Servicios amigables" "8" Ginecoobstetricia. "13" Medicina preventiva. "88" Otros. *Obligatorio

Número (No).

Anote con números arábigos, en orden sucesivo, que corresponda a la detección en el día que informa.

Al exceder el número de pacientes por hoja inicie un nuevo formato anotando la misma fecha y agregando el número consecutivo para ese día. 

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

CURP.

Anote el código alfanumérico con los 18 elementos de la Clave Única de Registro de Población (CURP) del paciente, todo beneficiarios de Seguro Popular debe contar con él, ya que es requisito para su afiliación.

*Obligatorio 

En caso de no contar con la CURP solicite al paciente indique la Entidad de Nacimiento y regístrelo en este espacio.

Nombre (s), primer apellido, segundo apellido. Anote el nombre completo del paciente: iniciando por el(los) Nombre(s) Primer apellido y/o Segundo apellido. *Obligatorio.

Si no cuenta con algún apellido anote “XX” según corresponda, cada uno de sus componentes debe contener al menos dos letras, para ser capturados en el Sistema Automatizado.

No. de afiliación. Si el paciente se encuentra afiliado al Seguro Popular se dará prioridad a este registro, solicite y anote el número de afiliación al Sistema de Protección Social en Salud.

No olvide registrar “X” en la columna correspondiente a “Seguro Popular”, de lo contrario este dato se invalidará. 

Fecha de nacimiento. Anote con números arábigos la fecha de nacimiento del paciente, el día, mes y año, verifique la coincidencia con la CURP.

Si se desconoce la fecha precisa de nacimiento, escriba 30/06/ y año aproximado de nacimiento.

Edad y clave de la edad.

En la primera celda anote con números arábigos según corresponda la edad y compleméntelo con la siguiente celda anotando el código de la 1.CLAVE DE EDAD

•Para menores de un mes anote el número de días seguido de una “D”. Ejemplo: 25 días, 25 D.

•Para mayores de un mes, pero menores de un año, anote el número de meses seguido de una “M”. Ejemplo: 8 meses, 8 M

•Para pacientes mayores de un año anote con números arábigos la edad en años cumplidos de los pacientes a partir del primer año de edad. Ejemplo: 5 años, 5.

Cuando un paciente refiera que no recuerda la fecha de su nacimiento, anotar la edad que estime que tiene el paciente.

Sexo. Con base a la referencia número 2.SEXO que se encuentra en la parte inferior del formato anote la clave que corresponda al sexo según condición biológica de nacimiento del paciente:  "1" Hombre. "2" Mujer.

Indígena. Pregunte al paciente, o en caso de ser menor de edad, al acompañante, si la familia considera pertenecer a un pueblo indígena.

De dar una respuesta positiva marque con una “X” en la columna “Indígena”, si la respuesta es negativa la celda se deja en vacío.

Seguro popular.

Marque con "X" el espacio si el paciente es afiliado al Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular) y cerciórese de haber anotado el Número de Afiliación en el espacio correspondiente en la Identificación del Paciente, de lo contrario esta celda se invalidará. 

PROSPERA. Marque con "X" el espacio si es beneficiario de PROSPERA, sólo se llena en caso de que el paciente sea miembro de una familia PROSPERA, verifique que se encuentre registrado en el formato S1 de la unidad.

DERECHOHABIENCIA

En caso de contar con otra Derechohabiencia registre el Número de Seguridad Social, no olvide especificar el tipo en la columna de “Derechohabiencia”. Anote en el espacio, la(s) clave(s) de la institución(es) de la(s) cual(es) es derechohabiente el paciente:  "1" IMSS. "2"ISSSTE. "3" OTRAS.

MEDICIONES. Peso. Anote el peso corporal del paciente, en kilogramos con tres decimales, obtenido en la atención.

En caso de no realizar la medición anotar 999.

Talla. Anote en centímetros la talla del paciente obtenida en la atención.

En caso de no realizar la medición de la talla anotar 999.

DIFICULTAD PARA (DISCAPACIDAD). Aplica sólo cuando la persona acuda a la consulta por primera vez en el año, sin importar el motivo ni la edad, además tenga una deficiencia permanente en estructuras o funciones corporales.

La celda se compone de tres partes:

•En la primera (a) se identifica el Tipo de actividad donde la persona puede tener dificultad para realizar alguna actividad de la vida cotidiana.

El prestador de servicio puede comenzar el interrogatorio con la siguiente pregunta: “Por algún problema de nacimiento o de salud, ¿tiene dificultad para…?”, anote el número del Tipo de mayor dificultad en el recuadro “a” con base a la respuesta del paciente:

"1" Ver, aunque use lentes. "2" Escuchar, aunque use aparato auditivo. "3" Caminar. "4" Usar brazos / manos. "5" Aprender / recordar. "6" Cuidado personal. "7" Hablar / comunicarse. "8" Emocional / mental. "9" Ninguna.

Si la respuesta fue Ninguna, anote 9 en los recuadros “b” y “c”.

•En la segunda parte (b), se pregunta el Grado de la dificultad.

Si la respuesta fue diferente de “9 Ninguna” identifique la Magnitud de la dificultad y anote en el recuadro “b” el código según corresponda:  "1" Poca dificultad (ligera o moderada). "2" Mucha dificultad (grave). "3" No puede hacerlo. "9" Sin dificultad. “9 Sin dificultad” sólo aplica cuando en el recuadro anterior fue “9”.

•Mientras que en la tercera parte (c) se pregunta el Motivo de la dificultad. 

Identifique el Origen de la dificultad, anote en el recuadro “c” el código correspondiente al Motivo principal que generó la dificultad en la actividad declarada y que impacta en realizar tareas en la vida diaria de la persona, ésta puede ser por:  "1" Enfermedad. "2" Edad avanzada. "3" Nació así. "4" Accidente" "5" Violencia. "6" Otra causa. "9" Sin dificultad. “9 Sin dificultad” sólo aplica cuando los dos recuadros haya anotado “9”.

MIGRANTE. Si se otorgó atención a una persona que cumple con la definición de migrante, marque con “X” en el espacio.  Entiéndase por migrante todo individuo, sólo o acompañado, de cualquier grupo de edad y sexo, que se mueve por tiempos variables de su lugar de residencia habitual a otro de residencia temporal y que no ha permanecido en el mismo lugar de manera continua por un lapso igual o mayor de 5 años.

RESULTADO DE LAS DETECCIONES. Registre la clave del resultado en la celda según corresponda a la detección realizada:  "1" Positivo. "2" Negativo"

El objetivo de esta actividad es la detección oportuna de enfermedades crónico-degenerativas, infectocontagiosas u otros trastornos con el fin de iniciar tratamiento de manera temprana en la evolución natural de la enfermedad o padecimiento, para evitar las complicaciones de éstas. 

DM, HTA, Obesidad y dislipidemias La detección integrada debe realizarse a las personas de 20 y más años que acudan a la unidad de salud independientemente del motivo, si la detección es negativa, solicitar nuevamente a los tres años o antes si el personal de salud lo considera conveniente.

No incluir mediciones para el control y seguimiento de Enfermedades Crónicas no Trasmisibles.

Diabetes Mellitus Considere una prueba positiva cuando en el cuestionario de Factores de Riesgo se obtengan 10 puntos o más y se le haya realizado una glucemia capilar en ayuno y presenta glucosa igual o mayor a 100 mg/dl; o bien si se realiza en forma casual (a cualquier hora del día) y el resultado sea igual o mayor a 140 mg/dl.

Hipertensión Arterial Se considera detección positiva cuando, basado en el promedio de dos mediciones realizadas en la misma atención con una diferencia de dos o más minutos, se obtienen cifras igual o mayor a 140/90 mm/Hg.

Recuerde que para Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial, es necesario realizar la confirmación diagnóstica para su ingreso a tratamiento, como se establecen en los lineamientos normativos.

Obesidad Se considera detección positiva cuando se presenta un IMC mayor o igual a 30.

Dislipidemias Considere una prueba positiva cuando en los estudios requeridos las cifras de colesterol sean igual o mayor a 200 mg/dl y/o de triglicéridos igual o mayor a 150 mg/dl posterior a un ayuno de 12 horas.

Depresión y alteración de memoria Debe realizar la detección una vez al año a las personas de 60 años y más que acudan a la unidad de salud, independientemente del motivo, aplique los dos cuestionarios en la misma detección para Depresión y Alteraciones de memoria.

Depresión Realice la pregunta ¿Se sintió usted más triste o deprimido en el último mes, más que de costumbre?

Si la respuesta fue afirmativa aplique el Cuestionario GDS simplificado, se considera positivo cuando la calificación fue de 6 a 15, y negativo si se obtuvo menos de 6.

Alteraciones de la memoria Realice la pregunta ¿En los últimos seis meses, se le olvidaron a usted más cosas que de costumbre?

Si la respuesta fue afirmativa aplique el Cuestionario de Evaluación Mínima de funciones Mentales Folstein (minimental, MMS), si se obtiene una calificación de 23 puntos o menos, considere la prueba positiva, y negativa si el puntaje fue de 24 a 30 puntos.

Sintomático respiratorio Tb A la persona que presenta tos con expectoración o hemoptisis, de dos o más semanas de evolución, en la cual deben de agotarse los recursos de diagnóstico (baciloscopía, cultivo, rayos “x” o métodos moleculares) previo a iniciar el tratamiento.

En niñas y niños, todo caso que presenta tos con o sin expectoración durante dos o más semanas, fiebre, diaforesis nocturna, detención o baja de peso.

Si alguno de los recursos de diagnóstico resulta positivo, inclusive una sola de las tres baciloscopías, anote como detección positiva, si todos los estudios realizados resultan negativos registre como detección negativa.

Adicciones: Alcohol, tabaco y/o fármacos. Registre la información de acuerdo a los resultados obtenidos de sus respectivos cuestionarios.

Incontinencia urinaria 60 y más años. Realice el Cuestionario de Incontinencia Urinaria a toda persona de 60 años y más que acude a la unidad por primera vez en el año, independientemente del motivo.

La detección será positiva con uno o más puntos (“SI”); será Negativa cuando la sumatoria sea igual a cero (“NO”).

Síndrome de caídas 60 y más años. Realice el Cuestionario de Síndrome de Caídas a toda persona de 60 años y más que acude a la unidad por primera vez en el año, independientemente del motivo.

La detección será positiva con respuesta “SI”; será Negativa cuando responda a “NO”.

Riesgo de fractura por osteoporosis 50 y más años. Se realizará el cuestionario para la detección de riesgo de fracturas por osteoporosis a toda persona de 50 años y más que acuda a la unidad por primera vez en el año, independientemente del motivo.

De acuerdo con la tabla de riesgo de fracturas, registre como Positivo a quien obtenga riesgo alto; y como negativo, a quien obtenga riesgo bajo.

Las detecciones de incontinencia urinaria, síndrome de caídas y riesgo de fractura por osteoporosis. Pueden incrementarse en la 3a semana de octubre de cada año, debido a que se realizan detecciones en forma masiva durante la Semana de Salud para Gente Grande (SSGG).

VIH. La búsqueda intencionada de casos de VIH en población aparentemente sana, de acuerdo al grupo poblacional requerido. Incluye las detecciones realizadas a las embarazadas.

Registre la detección de VIH positiva o negativa, de acuerdo a los resultados de las pruebas rápidas y de los estudios clínicos o de laboratorio realizados.

Detecciones exclusivas para mujeres.

Sospecha de Síndrome de Turner. Debe realizarse la búsqueda intencionada de mujeres con Síndrome de Turner que acudan por primera vez a la unidad de salud y presenten manifestaciones clínicas compatibles con el síndrome, independientemente del motivo de consulta y grupo etario.

Considere una prueba positiva cuando presente dos o más características mencionadas en la guía rápida aplicada. Refiera en forma oportuna el caso a hospital de segundo o tercer nivel de atención.

Violencia Familiar en mujeres de 15 y más años. Para la detección de los casos, las y los prestadores de servicios de salud realizarán el procedimiento de tamizaje en los casos probables cuando se presenten indicadores de violencia.

Registre: •POSITIVA (cuando la usuaria responde afirmativamente a más de una de las preguntas de la sección 1 ó a cualquiera de las preguntas de la sección 2 y 3)   •NEGATIVA (cuando la usuaria no responde afirmativamente a más de una de las preguntas de la sección 1 y responde no a todas las preguntas de la sección 2 y 3).

Detecciones exclusivas para hombres.

Hiperplasia prostática en hombres de 45 y más años. La detección Integral se debe realizar una vez al año a los hombres de 45 años y más que acudan a la unidad médica, sin considerar el motivo de atención, independientemente de que se presenten o no, síntomas del tracto urinario inferior.

Cuando exista carga genética para cáncer de próstata por línea directa (abuelo, padre, hermanos), se debe realizar la valoración a partir de los 40 años de edad.

Se considera NEGATIVA la detección integral con:

•Cuestionario Síntomas Prostáticos normal. Puntuación cero.

•Tacto Rectal Normal.

•Antígeno Prostático Específico cuantitativo menor a 4ng/ml. 

Con resultado NEGATIVO “2” se debe repetir al año y de ser negativa nuevamente en la segunda revisión, se debe realizar cada 2 años.

Se considera Detección Integral POSITIVA “1”, cuando al menos uno de los parámetros presente alteración:

•Cuestionario Síntomas Prostáticos con sintomatología leve, moderada o severa.

•y/o Antígeno Prostático Específico cuantitativo igual o mayor a 4 ng/ml.

•y/o Tacto rectal anormal (crecimiento, nodulaciones o incremento en la consistencia). 

Pueden incrementarse en la 3a semana de octubre de cada año, debido a que se realizan detecciones en forma masiva durante la Semana de Salud para Gente Grande (SSGG).

INSUMOS UTILIZADOS. Tiras embarazadas sanas. Registre las tiras utilizadas para la detección de diabetes mellitus en embarazadas sanas (independientemente de las semanas de Gestación).

Tiras detección. Registre las tiras utilizadas para determinación de glucosa durante la detección para población en general (No considere las utilizadas en embarazadas).

Tiras control de pacientes. Registre las tiras utilizadas para determinación de glucosa durante la atención para control de pacientes.

Reactivo de antígeno prostático. Se deben registrar las determinaciones de antígeno prostático, a hombres de edad igual o mayor de 45 años.

PROMOCIÓN DE LA SALUD. Presenta Cartilla. Marque con “X” el espacio, en toda detección en la que la persona presenta su Cartilla Nacional de Salud.

UNIDAD CONSULTANTE TM. Marque con “X” el espacio, si el prestador del servicio durante la detección solicita por telemedicina interconsulta a otra unidad.

IMPORTANTE. Previo a concluir la atención revise que se hayan registrado adecuadamente los datos relacionados a la detección, para evitar retrasos y no afectar la captura, por la omisión de datos obligatorios, de lo contrario se eliminará toda la línea.

Referencias.

López, Cohuanacoachtzin. 2017.Sistema Nacional Básico en Materia de Salud (Presentación electrónica). México.

Secretaría de Salud. 2017. Instructivo de llenado de la hoja diaria de detecciones SINBA-SIS-DET-P. Dirección General de Información en Salud. México.

*Imágenes tomadas de Internet, con fines educativos, ilustrativos y sin afán de lucro.